Partecipare al Summit Myobrace come relatore è stata un’esperienza indimenticabile, anche e soprattutto per il confronto che c’è stato tra i vari public speaker, laddove ognuno ha portato la sua competenza e la sua esperienza.
Ogni volta che impariamo qualcosa di nuovo, noi stessi diventiamo qualcosa di nuovo
(Leo Buscaglia)
Sentivo il bisogno di mettere nero su bianco alcune riflessioni, e vorrei condividerle con voi, o almeno lasciarle per iscritto, perché si sa, verba volant, scripta manent.
Comincio col dire, come ho fatto al Summit, che, alla fine del mio percorso universitario, parlo proprio del CDL in Odontoiatria e Protesi Dentaria, non avevo ricevuto alcuna nozione di Terapia Miofunzionale. Nulla. Non ho idea se adesso le cose siano cambiate, mi dicono di no, ma non ho indagato fino in fondo.
Un po’ per caso poi ho scoperto che l’insegnamento della Terapia Miofunzionale non è presente nemmeno nel CDL in Logopedia, o, per essere più precisi, è a discrezione degli atenei. Ci sono atenei che hanno fatto dell’insegnamento della TMF un tratto distintivo, direi anche un’eccellenza, altri che non la insegnano lasciando allo studente la possibilità di formarsi nella materia con corsi post-universitari e Master.
Inizialmente questa cosa mi aveva molto colpito, ma poi ci ho visto quasi un parallelismo con il mondo dell’odontoiatria.
Il focus professionale del logopedista è il ripristino della parola. Il focus dell’odontoiatria è il ripristino dell’occlusione. Gli squilibri miofunzionali sono la causa principale per quanto riguarda la malocclusione, e credo che incidano anche sui disturbi del linguaggio.
In comune c’è che, di sicuro, si deve fare di più a livello accademico su entrambi i fronti, e, per fortuna, stanno nascendo lodevoli iniziative, almeno per quanto riguarda il mondo della logopedia, penso ad esempio al Master in Motricità Orofacciale del Consorzio Universitario Humanitas.
Ma la logopedia, materia interessantissima ed affascinante, non è il mio campo: restiamo nell’ “odonto mondo“. Per anni abbiamo lavorato e riabilitato le bocche dei nostri pazienti facendo finta di non vedere il cosiddetto elefante nella stanza. Sicuramente un numero sempre più consistente di colleghi, benché ancora una stretta minoranza, approcciano i loro casi ortodontici con una sensibilità sempre più attenta agli squilibri miofunzionali del paziente, specialmente quelli in età pediatrica. Ma non è un problema ortodontico e basta.
Perché preferisco parlare di odontoiatria miofunzionale e non di ortodonzia miofunzionale?
La riabilitazione miofunzionale del terzo medio ed inferiore del volto è fondamentale non solo in orto-pedodonzia, ma anche in gnatologia ed in protesi! Pensiamo, ad esempio, alla responsabilità che ci assumiamo quando decidiamo dove posizionare un impianto: una volta inserito poi non sarà più possibile spostarlo. Quando andremo a protesizzarlo saprà stare in armonia con le miofunzioni di quel paziente e con la sua occlusione?
Fateci caso. Noi ci laureiamo in odontoiatria e protesi dentaria. Le parole “protesi dentaria” entrano nella definizione stessa del corso di laurea, quasi a non voler lasciare spazio a nessun dubbio. Però non ci viene insegnata la Terapia Miofunzionale. E che c’entra? Ve lo dico con un esempio: arriva il paziente che presenta il classico disastro in bocca, elementi assenti qua e là, alcuni erosi… Sta bene ma vorrebbe ripristinare l’occlusione. E noi cosa facciamo? Cerchiamo di capire perché quella bocca si è ridotta in quel modo, andando a ricercare la causa sottostante che ha generato quel problema? E, visto che spesso ci sono squilibri miofunzionali in queste bocche, andiamo a controllare che sia tutto in ordine prima di progettare i nostri manufatti protesici? No, forse lo fa qualcuno, ma davvero in pochi. Anzi si cerca di ripristinare l’occlusione ed aggiungere gli elementi mancanti senza modificare di una virgola l’occlusione del paziente. Se siamo fortunati andrà tutto bene, perché vuol dire che l’occlusione di quel paziente era coerente col suo equilibrio miofunzionale. Raro. Magari avremo un riadattamento asintomatico tra occlusione e miofunzioni. E se questo invece non avviene? Allora inizieremo ad andare incontro ad una serie di problemi ed il paziente diventerà sintomatico. Probabilmente voi nemmeno verrete mai a saperlo perché solitamente il paziente andrà prima dall’osteopata o dal fisioterapista. Ricordiamoci sempre che l’occlusione, e quindi la malocclusione, è un effetto!
Il fattore principale nell’equilibrio dei denti sembra essere la pressione che la lingua e le labbra esercitano a riposo, e le forze che si generano sul legamento parodontale, insieme con le forze legate all’eruzione dei denti. Le forze legate all’occlusione probabilmente generano anch’esse un ruolo nel determinare l’altezza verticale dei denti durante l’eruzione. La funzione respiratoria influenza lo sviluppo del cranio, della mascella, della mandibola e la posizione della lingua, e per tanto influenza l’equilibrio dei denti
William R. Proffit (1936 – 2018) Autore del libro: Ortodonzia Contemporanea
Come in ortodonzia così anche in protesi, a monte, a prescindere, si deve partire da un’analisi miofunzionale del viso e della bocca del paziente. Dobbiamo essere certi che il problema protesico non sia stato determinato da uno squilibrio miofunzionale, e tenerne conto nel nostro progetto di riabilitazione.
I miei trattamenti ortodontici sono sempre ortognatodontico-funzionali, e le riabilitazioni protesiche idem. Se una bocca presenta squilibri miofunzionali dovete fare molta attenzione a dove metterete i denti, gli impianti, e preventivamente sarebbe molto meglio rifunzionalizzare quella bocca, prima di dovervi imbattere in una serie di problemi dopo.
E quindi, arriviamo al punto: come?
Con una Terapia Miofunzionale focalizzata sul ripristino della respirazione, se necessario, e sulla riqualificazione della muscolatura che ha causato la malocclusione. Ci sono protocolli molto validi per poterlo fare. Myoresearch ne ha sviluppato uno, utilizzato in tutto il mondo, altamente efficace ed efficiente, che insegno in Italia ed in Europa.
E la domanda successiva è: chi deve essere abilitato ad effettuare questi protocolli di Terapia Miofunzionale?
Anche qui la risposta, dal mio punto di vista, è molto semplice: per tutto ciò che concerne lo sviluppo del terzo medio ed inferiore di un viso, e che potrà dare benefici per quanto riguarda il ripristino di una corretta occlusione del paziente, dal punto di vista sia funzionale che estetico, sempre l’odontoiatra/ortodontista, che è e rimane il responsabile unico del trattamento.
Poi ciascuno è libero di organizzarsi come meglio crede. Ci sono più o meno tre modi:
- Fare tutto da soli, compresa la TMF ai pazienti. Io ho iniziato così, perché avevo bisogno di capire e conoscere fino in fondo cosa stavo facendo fare ai miei pazienti, ed è solo “sporcandomi le mani” che ho potuto comprendere appieno quello che, fino a quel momento, al massimo stavo condizionando passivamente, facendo indossare i dispositivi preformati un’ora al giorno e tutta la notte.
- Delegare sotto la propria diretta responsabilità il personale dello studio (che preventivamente avrà effettuato un percorso di formazione) seguendo un protocollo ben preciso per individualizzare la Terapia Miofunzionale in base alle esigenze di quel particolare paziente, adulto o bambino che sia. Così è come lavoro oggi.
- Avvalersi di una figura esterna a cui far funzionalizzare prima il paziente, o interna con cui lavorare in equipe, che però dovrà essere perfettamente allineata agli obiettivi di trattamento dell’odontoiatra/ortodontista, finalizzati al ripristino dell’occlusione. Così è come lavorano molti colleghi, avvalendosi di logopedisti specializzati, ma ricordatevi che siete sempre voi i responsabili del ripristino dell’occlusione del paziente.
Quello che sicuramente troverei assurdo e molto sbagliato è che si possa creare il concetto che l’odontoiatra che esegue una Terapia Miofunzionale nel suo studio stia in qualche modo esercitando un abuso di professione. Io personalmente mai mi metterei a correggere un’articolazione verbale fonatoria alterata, la cui risoluzione non mi compete, ma, se la intercetto, indirizzo il/la paziente all’attenzione di un logopedista. Non saprei nemmeno da dove cominciare! Però so una cosa, per esperienza: molti bambini che effettuano i trattamenti di ortodonzia miofunzionale, e che eseguono la Myobrace Activities, seguiti da me e dal mio personale specializzato, sono anche in cura presso logopedisti ed altri specialisti, perché in questi soggetti la malocclusione non è mai l’unico problema. Grazie alla corretta applicazione del protocollo riusciamo a ripristinare in questi soggetti una respirazione corretta, facendo passare l’aria nelle vie aeree superiori, correggiamo la postura linguale, la deglutizione, l’incompetenza labiale, risolviamo i disturbi del sonno, tutto ciò avvalendoci di locali dedicati e di tutto quanto l’azienda ci mette a disposizione, come le app interattive per cellulari e tablet ad esempio. Questo facilita di gran lunga il lavoro di tutti gli altri specialisti coinvolti nel ripristino della salute del paziente, naturalmente in primis i logopedisti, ma anche gli osteopati, pediatri, otorinolaringoiatri, tutte figure con cui mi trovo a fare rete per ottenere la piena e completa guarigione del paziente, e che mi inviano a loro volta pazienti!
Personalmente mi trovo benissimo con l’utilizzo dei dispositivi Myobrace e l’applicazione del loro protocollo, che si basa sulle Myobrace Activities e sull’utilizzo di locali dedicati.
Ma decido io, aiutato dal protocollo, quale terapia eseguire, a quali esercizi di terapia miofunzionale dare più importanza per quel paziente, con quali apparecchi preformati farglieli effettuare, se rimuovere chirurgicamente con il LASER un frenulo linguale e/o vestibolare che impedisce la corretta motricità orofacciale, perché sono io che poi dovrò eseguire l’intervento, ed anzi conoscere la TMF mi aiuta a decidere se è davvero necessario ricorrere alla chirurgia oppure no. Siamo noi dentisti i responsabili del trattamento, in qualità di ortodontisti se è un trattamento ortodontico, o di odontoiatri se riguarda il ripristino protesico o implantoprotesico dell’occlusione.
Noi dobbiamo rendere conto ai nostri pazienti dei nostri successi e dei nostri insuccessi.
Al Summit qualcuno ha detto che rappresento un esempio virtuoso per l’applicazione della Terapia Miofunzionale con tutti i pazienti ortodontici che ho in cura, pediatrici ma anche adulti. Questo mi fa capire quanto lavoro c’è da fare in questa direzione. Dovrebbe essere la norma. Lo so, è un cambio di paradigma molto radicale mettere gli squilibri miofunzionali a monte della malocclusione, ma è così. C’è tanto lavoro da fare e c’è spazio per tutti, Odontoiatri, Protesisti, Gnatologi, Ortodontisti, Logopedisti, Otorinolaringoiatri, Pediatri, tutti possono trarre vantaggio dal conoscere ed applicare i principi di Terapia Miofunzionale, ciascuno per la sua area di competenza. Questo include saper diagnosticare ma anche saper trattare. La TMF è troppo trasversale, non può e non deve essere appannaggio solo di una categoria. E se mancano le scuole, perché bisogna anche imparare, ben vengano, ma con lo stesso principio. Se la TMF può aiutare i logopedisti a correggere un’articolazione verbale fonatoria alterata, ben vengano i Master in Motricità Orofacciale per logopedisti.
Dato che la TMF è fondamentale per correggere le malocclusioni sin dalla causa che le ha generate, così da ottenere risultati stabili nel tempo, che si parli di ortodonzia ma anche in generale di odontoiatria, ben vengano Master, corsi di perfezionamento, corsi di formazione, stage, chi più ne ha più ne metta, anche per i dentisti ed ovviamente per il personale che lavora col dentista e che fa eseguire gli esercizi sotto la supervisione e la responsabilità del medico. Ci sono aziende nel mondo molto attive nella formazione, una di queste è Myoresearch. Se nel mondo da anni tutti i professionisti che hanno abbracciato questa causa operano in questo modo, con grandi soddisfazioni per i propri pazienti, vuol dire che il loro protocollo funziona bene così come è impostato. Non ci si improvvisa leader mondiali, lo si diventa con merito, e bisogna darne atto.
In Italia sappiamo bene che la realtà dei dentisti è composta principalmente da studi che operano con l’odontostomatologo-odontoiatra, che è anche il direttore sanitario, ed il suo personale. Il numero dei centri polispecialistici è in continuo aumento, ma rappresenta ancora una nicchia. Ed il dentista è una delle prime figure ad intercettare le malocclusioni nei bambini, quasi sempre causate dagli squilibri miofunzionali sottostanti. Il dentista, se decide di aggiornare il suo protocollo di lavoro abbracciando un sistema di trattamento che preveda l’utilizzo di apparecchi in silicone preformato ed esercizi da fare compiere ai suoi piccoli pazienti, facendosi aiutare dal suo personale di studio opportunamente preparato, per curare insieme alla malocclusione anche la disfunzione che l’ha causata, deve poterlo fare, felice, sereno, in pace con se stesso e col mondo e con tutta la comunità scientifica, per il bene che sta facendo alla comunità, per la salute dei nostri bambini.
E già, il mondo. Mi vengono in mente il centro-nord Europa, le Americhe, l’Australia, l’Asia, tutti paesi che sono molto più avanti del nostro in questa mission, basta vedere la diffusione dei Provider Myobrace, mentre, nel Belpaese, io sono stato il primo, e, per fortuna, non più l’unico, segno che qualcosa sta cambiando.
Dr. Vincenzo Giorgino
P.S. La lingua nella bocca è l’elefante nella stanza? 😀
